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MCIスクリーニング検査

MCIスクリーニング検査は、認知症の前段階である軽度認知障害(MCI)の兆候を早期に発見できる血液検査です。詳しくはお問い合わせください(TEL:047-306-3557)

クリニック概要
せきぐちクリニック 外観

当院の駐車場がいっぱいか停めにくく、50m先のベアビルタワーパーキングに駐車された場合は、1時間無料券を差し上げます。

せきぐちクリニック
〒279-0004
千葉県浦安市猫実5-17-27
TEL. 047-306-3557
駐車場・駐輪場有
→アクセス・地図

診療時間
9:00~12:30/15:00~18:30
休診日:日曜 祝日

診療時間外は、セキュリティーのためエレベーターが使用できなくなっております。原則、午前は8:45から、午後は14:45からお入りになることが可能です。御用の場合はインターホンをお使いください。

せきぐちクリニックは難病指定医です

2014年7月

アセトアミノフェン(カロナール Ⓡ)

2014年7月25日

シクロオキシゲナーゼ阻害活性が弱く、抗炎症作用も明らかではないため基本的にはNSAIDsには分類されない。

解熱作用として、視床下部の体温中枢に直接作用して熱の放散を増大させることにより解熱作用を発揮する。
COX阻害活性は弱く、抗炎症効果はほとんど認められない。
鎮痛効果の主な機序は不明である。
特にアルコール多量常飲者では肝障害をおこしやすいので注意が必要。

通常量では、消化管障害を増加させないが2000mg/日を超える使用では消化管障害を増加させるという報告もある。
NSAIDsに比較すると有効性は弱いが、安全性が極めて高い鎮痛・解熱薬である。

関節リウマチ治療雑談

2014年7月23日

私は、内科のリウマチ専門医です。
私の学生時代、関節リウマチの治療は、東はリウマチ内科、リウマチ膠原病内科、膠原病リウマチ内科、膠原病内科、膠原病アレルギー科などの内科医が担当し、西は主に整形外科医が担当するという傾向がありました。

最近、とても興味深い話があったので紹介します。

たまたま、隣あわせになった方とお話をすると、実は関節リウマチで治療を受けられていると伺いました。
リウマチ科の先生には顔見知りの方が多いため、もしかしたら知り合いの先生かと興味があり伺うと、残念ながらお住まいの近くの整形外科・リウマチ科を標榜しているところにかかっておられるというお話でした。
関東で整形外科医で、なおかつ関節リウマチを診ておられる先生は、わずかしか存知あげず具体的な名前をお聞きしましたが存じ上げませんでした。

では、整形外科の関節リウマチ治療の実際についてはどうかと興味があったので伺ってみることにしました。
すると、この先生が特別なのかも知れませんが、内科の私としてはたいへん驚きましたし、とても不便だなと思いました。

その理由を、まずは伺った事実だけ箇条書きにしてみます。診察は、
1)関節を診察する・・・これは当たり前
2)血液検査結果を判断する・・・これも当たり前
3)関節リウマチの治療評価をし継続するかどうか判断する・・・これも当たり前
という具合に確かに関節リウマチの診療はしております。

では、なぜ、私が驚いたのかというと、関節リウマチの治療は、免疫を抑えることになるので、例えば咳、鼻水、発熱など感染症を引き起こしたときにはどうするのですかという質問の答えからです。私は、関節リウマチを診ている整形外科の先生は、整形外科医ではあるが、舌圧子を使い咽頭を診察したり聴診器を使って呼吸音を診ることぐらいされていると思っておりました。関節リウマチを診察している先生ならばと勝手に思っておりました。

事実は、「聴診はいっさいしない」「感染症が想定される場合は、内科を受診」「あくまで関節のみ診察」ということでした。

すべての先生がこのようであると思えませんが、これが事実であればとても残念です。
専門性を重視しているのかもしれませんが、全身疾患の関節リウマチ治療としては不便さを感じずにはいられませんでした。

膠原病講座

2014年7月19日

抗リン脂質抗体症候群

無症候性の抗リン脂質抗体陽性患者は、血栓症や妊娠合併症がない場合、抗リン脂質抗体陽性でも抗リン脂質抗体症候群とは診断できない。
無症候性抗リン脂質抗体陽性患者の年間血栓症発症リスクは高々3.8%(SLE患者を対象とした研究)。
よってが陽性だけでは一次血栓予防のアスピリンの有用性の裏付けなし。

虚血発作をおこしたほとんどの抗リン脂質抗体陽性患者は、ワーファリン投与を受けているが、これは後ろ向き研究によればアスピリンよりも有効性が高いとされたためだが、心房細動や高度の狭窄のない抗リン脂質抗体陽性患者では、アスピリンとは有効性、大出血の合併症に関して同等。

高血圧緊急症/高血圧切迫症

2014年7月18日

1)高血圧緊急症
血圧上昇が著しく1時間以内に降圧しないと不可逆的な臓器障害がでて致命的になる状態。
高血圧脳症
悪性高血圧
大動脈解離+高血圧
重症の肺水腫を伴う高血圧性心不全
心筋梗塞や不安定狭心症に合併する高血圧
褐色細胞腫クリーゼ
子癇

2)高血圧切迫症
数時間から24時間以内に降圧しなければ臓器障害の著しい増悪が予測される状態
乳頭浮腫を伴う高血圧症
進行性の臓器障害を伴う高血圧症
手術前後の重症高血圧

関節リウマチ講座

2014年7月17日

●関節リウマチとは、どのような病気ですか?

関節リウマチについて尋ねると、「知らない」、「温泉の効能に書いてある病気」、「お年寄りの関節が痛くなる病気」という具合です。

300人に1人が罹っていて、30~50歳代の女性に多く比較的ありふれた病気ということが知られておりません。
典型的な場合は、「だるい」、「食欲がない」、「熱っぽい」という漠然とした症状で発症し、疲労のせいだと放置していると、「手が浮腫んで握りにくい」、「手足の曲げ伸ばしがしにくい」と言った「こわばり」の症状や指の第2、第3関節や手首や足の指などの小さい関節に腫れと痛みがでて、次第に足首、膝、肘、肩、股関節という大きな関節にも症状がでるようになります。

たった半年間、適切な治療を受けずに放置すると関節が破壊され元に戻らなくなります。
さらに放置しておくと、関節が壊れて寝たきりになる結果、誤嚥性肺炎などを併発し悪性リンパ腫と呼ばれる血液のガンと同じくらい寿命を縮める結果となります。

また、関節だけでなく、間質性肺炎、貧血、骨粗鬆症、涙腺や唾液腺が破壊されるシェーグレン症候群、甲状腺機能低下症、皮膚症状などの合併症のため全身を管理することが必要とされる内科的な側面を持つ病気です。
蛇足ですが、関節リウマチは、単に「リウマチ」と呼ばれることがありますが「リウマチ」は、関節、筋肉、靭帯、腱などが痛む病気の総称ということになりますので、その種類は200以上もあります。関節リウマチは、この「リウマチ」の中の一つの病気です。

●診察を受けるタイミング

発症時には、だるさなどの漠然とした症状であったり、関節の腫れや痛みがあっても一過性であったりと初期のサインを見逃しがちです。
重要なことは、朝のこわばり、ゴムの様な弾力性を持って紡錘状に腫れあがった関節を見逃さないことです。これらが6週間以上続く場合には、関節リウマチの疑いがかなり強まります。

関節は左右対称性に冒されるとだいたいの本に書かれておりますが、初期には片側だけの場合もあり左右対称性でないため関節リウマチではないというのは間違いです。

関節リウマチの原因は明確には分かっておりませんが、遺伝、感染、女性ホルモン、薬物、喫煙、ストレスなどが複雑に絡み合った結果、外から侵入してくる細菌やウイルスを攻撃・排除して自分の体を守るという免疫システムに狂いが生じ、あたかも自分の体の構成成分を細菌かウイルスかと間違って攻撃・排除するようになり発症してくるということが分かってきました。
母親が関節リウマチだから自分も発病するのではという質問を受けますが、遺伝の影響はありますが一卵性双生児の検討から仮に遺伝の影響があっても4人に3人は発病しないという複雑さがあります。

残念ながら効果的な予防法は確立されておりません。明らかな原因も不明で「この検査が陽性だから間違いない」というものがありません。分類基準というものがありますが、やや曖昧で、まず関節リウマチと似通った症状を引き起す病気を全て除外し、診察所見、検査所見を総合して評価し最終的に関節リウマチ以外の診断は考えられないところまで絞りこんだ上で、リウマチ専門医というエキスパートが診断を下すという関節リウマチを見慣れていない非専門医にはハードルの高いものとなっております。関節リウマチは、早期からどんどん進む関節破壊をいかに抑えこむかが鍵となるため、一つでも関節に腫れや痛みの症状がある場合や、もしかして自分は関節リウマチではないかと不安がよぎった場合は、「リウマチ専門医」に相談してください。

●治療

診断後、治療が開始されますが発症から半年未満と半年以上で大まかに分類し基本的には関節破壊が進行しやすいタイプかどうかと合併症を考慮し薬剤が決定されます。

薬剤は内服薬と注射薬にわけられますが、内服薬は世界で70%以上の関節リウマチの方が服用されているメトトレキサートを代表とする免疫抑制薬を用い、先程の異常になった免疫システムを調整します。

注射薬は、関節リウマチを引き起す物質や細胞の分子を抑え込むように設計された生物学的製剤と呼ばれるものですが医療費が高いのが難点です。

これらの薬剤を駆使して、病気の勢いを徹底的に抑え込み不自由のない生活をおくれようにするという目標達成にむけた治療が大原則です。
そして、長期にわたり良好な状態を維持していくために3ヶ月毎に治療法を評価し、効果不十分の場合には変更していくということが推奨されております。

加えて、自ら病気を理解し日常生活を管理し治療に取り組む積極的な姿勢も大切です。
さらにリハビリテーション、関節破壊のために歩行や日常生活が不自由になった場合の手術療法があります。

治療はいつまで続けるべきかというと、治療により安定化した異常な免疫システムが、治療中止により、いつ暴走するかは予測できませんので副作用などの問題がなければ治療継続が望ましいです。
しかし、治療を中止しても大丈夫な方がいるのも事実です。
現在では、どういう方が治療を止めても大丈夫かということは研究段階のため定かなことが分かっておりません。
治療中止については主治医と綿密な相談のもと決めて行く必要があります。

悪性関節リウマチ(血管炎を伴った関節リウマチ)

2014年7月16日

既存の関節リウマチ(RA)に血管炎をはじめとする関節外症状を認め難治性な場合、悪性関節リウマチ(MRA)という。
悪性関節リウマチの1年間の受療者数は4,000人と推定されているが、悪性関節リウマチと診断される年齢のピークは60歳代。男女比は1:2とやや女性に多い傾向にある。悪性関節リウマチの血管炎は全身性動脈炎型と末梢動脈炎型の2つの型にわけられる。

血管炎以外の臓器症状としては間質性肺炎を生じると生命予後不良である。関節リウマチと同様に病因は不明であるが、悪性関節リウマチ患者の関節リウマチの家族内発症は12%にみられ、体質・遺伝性が示唆されるが、遺伝性疾患といえるほどの強い遺伝性はない。HLA抗原との関係では、関節リウマチはDR4との相関が指摘されているが、悪性関節リウマチではその相関がより強い。全身血管炎型では既存の関節リウマチによる多発関節炎のあるところに、38℃以上の発熱、体重減少を伴って皮下結節、紫斑、筋痛、筋力低下、間質性肺炎、胸膜炎、多発単神経炎、消化管出血、上強膜炎などの全身の血管炎に基づく症状がかなり急速に出現する。末梢動脈炎型では皮膚の潰瘍、梗塞、又は四肢先端の壊死や壊疸を主症状とする。

全身血管炎型ではリウマトイド因子高値、血清補体価低値、免疫複合体高値を示す。
治療の基本方針は抗リウマチ薬による関節リウマチそれ自体の治療を継続し寛解に導くこと。悪性関節リウマチの薬物治療はステロイド薬、TNF阻害剤をはじめとする生物学的製剤、免疫抑制剤、抗凝固剤などがあり、そのほか血漿交換療法も行われることがある。悪性関節リウマチの転帰は、軽快21%、不変26%、悪化31%、死亡14%、不明・その他8%との最近の疫学調査成績がある。なお死因は呼吸不全が最も多く、次いで感染症の合併、心不全、腎不全などがあげられる。

生物学的製剤雑談

2014年7月15日

B型肝炎の場合、関節リウマチに対して生物学的製剤は基本的には使用しない方がよい。
B型肝炎抗原陽性者は、原則、生物学的製剤は禁忌です。やむを得ない場合はありますが・・・。
C型肝炎に関しては、データがないため、適宜考慮すべき。

ニューモシスチス肺炎(PCP)、これは思い出深いです。
竹内教授に指示され東京医科歯科大学の針谷教授がまとめられたPAT研究会に参加させていただきPCPについて、いろいろな議論がなされていたのを思い出します。
発見にはβDグルカンが有用です。当院では、必ずステロイド、メトトレキサートや生物学的製剤を使用されている関節リウマチの方の血液検査でβDグルカンを測定しております。

妊娠中の生物学的製剤(TNF阻害薬)はカテゴリーBで、動物実験では胎児にリスクなし。ただし、有益性を考慮のうえとなります。インフリキシマブ(レミケード®)とアダリムマブ(ヒュミラ®)は、妊娠後期には胎盤を多量に通過し胎児が母体と同じ血中濃度で暴露されるし、メトトレキサートと併用でないと効果が不十分のため、やはり妊娠の場合は使用できないと考えます。

一方、エタネルセプト(エンブレル®)の胎盤通過量は、はるかに少なく、妊婦=エタネルセプト(エンブレル®)のように使用されている先生もいらっしゃいます。最近は、UCB(シェーン先生がご活躍)のセルトリズマブペゴル(シムジア®)が胎盤通過量が少ないため、妊婦=セルトリズマブペゴル(シムジア®)になりつつ(?)あります。

一般的に、TNF阻害薬は妊娠が確認されたら直ちに投与を中止することが第一です。
しかし、抗TNF阻害薬が全妊娠期間にわたり必要と考えられる場合には、考慮のうえインフォームドコンセントのもとに使用されることもあります。

関節リウマチに使用される生物学的製剤の命名法

2014年7月13日

生物学的製剤の一般名の命名法に一定の法則があります。羅列します。

語尾“マブ(mab)”・・・単クローン抗体
語尾“キシマブ(ximab)”・・・キメラ型単クローン抗体
TNF-αと結合する可変領域がマウス由来であるが、その他の定常領域をヒト由来の免疫グロブリンに置換したもの。キメラ型は薬効を妨げる中和抗体を惹起し易いという弱点がある。

例:インフリキシマブ(レミケード®)

関節リウマチに対する生物学的製剤の中で最も歴史のある薬剤。抗体のTNFに対する結合部分が一部マウス由来の成分で構成されており、その部分に対する抗体(中和抗体)が出現し効果が減弱するのを防ぐために、メトトレキサート(MTX)を併用する必要があります。TNF阻害薬のなかでは唯一の点滴製剤であり効果の発現は人にもよるが数日以内と早い特長がある。もし効果不十分であれば投与量の増量もしくは投与間隔の短縮することで効果が得られる。

語尾“ズマブ(zumab)”・・・ヒト化モノクローナル抗体
可変領域のうち相補性決定領域(complementarity-determining region:CDR)がマウス由来で、その他のフレームワーク領域(framework region:FR)をヒト由来としたもので、免疫原性(中和抗体を産生させる能力)はキメラ抗体よりもさらに低減する。

例:トシリズマブ(アクテムラ®)

本邦発のヒト化抗IL-6受容体モノクローナル抗体製剤。IL-6はTNFと同じく関節リウマチの炎症に関与するサイトカインの一つで、関節リウマチの病態のなかでも重要な役割を演じていることが知られています。トシリズマブはIL-6の受容体を阻害する作用があり、多くの臨床研究で関節リウマチに対する有効性が示されています。また、海外で実施された臨床研究(ADACTA試験)では、MTXを併用しなかった場合の直接比較でアクテムラがヒュミラよりも有効性が優れていることが示されましたGabay C et al. Lancet. 2013; 381: 1541-50

例:セルトリズマブ(シムジア®)

PEG化 抗ヒトTNFα抗体
Fc領域を有さないため胎盤通過に関与するFcRn受容体の影響を受けず胎盤通過が極めて少ないことが報告されている。
Toxicol Sci.2011;2011:122:170

語尾“ムマブ(mumab)”・・・完全ヒト型単クローン抗体
ヒト抗体遺伝子を導入したトランスジェニックマウスを用いて、完全なヒト型抗体の産生が試みられている。

例:アダリムマブ(ヒュミラ®)  
ヒト型抗ヒトTNF-αモノクローナル抗体で、関節リウマチと乾癬の治療に用いられる。

例:ゴリムマブ(シンポニー®)
抗ヒトTNFα抗体で、関節リウマチの治療に用いられる

語尾“セプト(cept)”・・・リガンドの受容体にヒトIgGのFc部分を結合したもので、Fc部分を結合することで生体内での半減期が延長される。

例:エタネルセプト(エンブレル®)
例:アバタセプト(オレンシア®)

CTLA-4 分子の細胞外ドメインとヒト免疫グロブリンIgG1 のFc 領域からなる可溶性融合蛋白で、抗原提示細胞表面のCD80/86 に結合することで、CD28 によるT細胞の活性化を阻害し抗リウマチ効果を示すT 細胞選択的共刺激調節剤である。完全ヒト抗CTLA-4抗体製剤。T細胞の活性化を抑制するCTLA-4に結合し、CTLA-4とリガンドのCD80やCD86の相互作用を遮断する。

台風で関節が痛む

2014年7月12日

古来から関節リウマチは、気圧が下がる、冷える、湿度が高い、つまり梅雨どきに関節痛がつらいとされております。

この台風で、皆さん大丈夫でしたか?

血圧測定-どっちの腕で測れば良いの?

2014年7月11日

答えは、右上腕です。

血圧測定部位は心臓から遠ざかると脈波の波形が変化するので心臓から出たばかりの大動脈弁の直上で大動脈圧を測るのが理想的です。
つまり、人間の解剖的位置から心臓に近いのは右上腕ということになります。

なお、手首で測定する血圧計は基本的にはあてになりません。
右腕は左腕より約2mmHg高くなります。血圧の左右差がある場合もあるので、時間があれば両腕でも測定してみてはいかがですか?
もし、血圧の左右差があれば動脈硬化などによる狭窄が考えられます。

以下のリンクから問診票(リウマチ科は初診用と再診用があります)をダウンロードしていただき、あらかじめ記入してご来院いただきますと、比較的スムーズにご案内することができます。ご協力をよろしくお願いいたします。

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